Case Management im KVG

Wer steht beim Case Management im Krankenversicherungsgesetz (KVG) im Fokus?

Beim Case Management im KVG steht die koordinierte, persönliche und individuelle Betreuung der Versicherten im Zentrum, die aufgrund von Krankheit(en) Unterstützung brauchen. Dies beinhaltet diverse medizinische Leistungen, der medizinische Sachverhalt ist meistens sehr komplex. Die gesundheitlichen Probleme der Versicherten wirken sich auf verschiedene Lebensbereiche – wie das Familienleben, den Beruf oder das Sozialleben – aus.

Oft stellen sich den Versicherten offene Fragen zu medizinischen Abklärungen, zu Versicherungsleistungen oder zu finanziellen Themen und die versicherte Person fragt bei der Krankenversicherung um Unterstützung an. In diesem Fall meldet sich die versicherte Person selbst bei der Krankenversicherung und bittet um ein Case Management. Teilweise werden sie von den Fachexperten der Krankenversicherung oder auch von den behandelnden Fachpersonen auf das Angebot aufmerksam gemacht.

Es kann auch sein, dass die Krankenversicherung sich an die versicherte Person wendet und Fragen zum Leistungsbezug hat. Hier ist anzumerken, dass bei Leistungsfragen jedoch in erster Linie der Leistungserbringer der versicherten Person von der Krankenversicherung angeschrieben wird.

Die versicherten Personen können von diesem Angebot aus der Grundversicherung profitieren, sofern die Krankenversicherung ein Case Management kostenlos anbietet. Den Erhalt eines Case Management und was der Inhalt der Leistungen der Krankenversicherung beinhaltet, muss von der versicherten Person individuell bei ihrer Krankenversicherung angefragt werden.

Was sind die Ziele eines Case Managements im KVG?

Generell bestehen die Ziele des Case Managements im KVG darin, gemeinsam mit den Versicherten nach Lösungen zu suchen und sie durch ihren Krankheitsprozess zu begleiten. Die Ziele können im KVG vielfältig sein und umfassen unter anderem:

  1. Frühzeitige Intervention: Durch ein frühzeitiges Erkennen von Unterstützungsbedarf sollen Interventionen ermöglicht werden, um Chronifizierungen im Krankheitsverlauf zu verhindern oder abzumildern.
  2. Ganzheitliche Betreuung: Ein Case Management strebt eine ganzheitliche Versorgung der Versicherten an. Das bedeutet, dass nicht nur die medizinischen Aspekte berücksichtigt werden, sondern dass eine Stabilisierung in allen Lebensbereichen – gesundheitlich, finanziell, sozial und beruflich – angestrebt wird.
  3. Koordination der Leistungserbringer: Ein Case Management im KVG zielt auf eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Leistungserbringern ab, darunter Ärzteschaft, Pflegepersonal, Therapeutinnen und Therapeuten und andere Fachpersonen.
  4. Effizient in der Leistungsversorgung: Ein Ziel des Case Managements ist die Optimierung der Versorgungsprozesse. Dies beinhaltet die Koordination von verschiedenen Leistungserbringern (Ärzteschaft, Spitäler, Klinken), um sicherzustellen, dass die benötigten Leistungen effizient erbracht werden oder auch, dass der eingeschlagene Behandlungspfad für die versicherte Person die beste Wahl ist.
  5. Kostenkontrolle: Ein weiteres Ziel des Case Managements ist, die effektiven Gesundheitskosten nach dem KVG-Grundsatz zu managen. Das heisst, dass die bezogenen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein sollen. Durch eine gezielte und koordinierte Versorgung sollen unnötige oder ineffiziente Leistungen vermieden bzw. gedämpft werden.
  6. Qualitätssicherung: Das Case Management soll dazu beitragen, die Qualität der Versorgung zu sichern und zu verbessern. Dies bezieht sich auf die fachliche Qualität der medizinisch erbrachten Leistungen ebenso wie auf die Zufriedenheit der versicherten Person.

Verbesserung der Lebensqualität: Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Personen durch umfassende Unterstützung und Förderung ihrer Selbstständigkeit.

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Gut zu wissen

Das Case Management im KVG besteht in der Regel aus qualifizierten Fachpersonen aus dem Gesundheits- und Versicherungswesen. Case Management ist keine geschützte Berufsbezeichnung. Die CM-Fachpersonen der HMS AG verfügen über langjährige Erfahrung in der Begleitung von Menschen, die aus gesundheitlichen Gründen in eine schwierige Lebenssituation geraten sind. Sie verfügen über ein breites Wissen im Schweizer Gesundheits- und Sozialwesen. Diese Fachpersonen sind gut ausgebildet und kosten Geld. Darum ist es zwingend, dass die versicherte Person sich aktiv am Case Management-Prozess beteiligt. Es gibt hierzu Rechte und Pflichten, welche vor einer CM-Vereinbarung gelesen werden sollten.

Relevante gesetzliche Bestimmung

Das KVG regelt die soziale Krankenversicherung in der Schweiz und legt die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens fest. Case Management im Kontext des KVG dient insbesondere dazu, die Koordinationspflicht der Sozialversicherungen zu unterstützen und zu erleichtern.

Danila Pugliese

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Danila Pugliese
Leiterin BGM, Case Management und Fallkoordination