Qui est visé par le case management dans la loi sur l'assurance maladie (LAMal) ?
Le case management dans la LAMal est centré sur le suivi coordonné, personnel et individuel des assuré-e-s qui ont besoin d'un soutien en raison d'une ou de plusieurs maladies. Cela implique diverses prestations médicales, la situation médicale étant généralement très complexe. Les problèmes de santé des assuré-e-s ont des répercussions sur différents domaines de la vie - comme la vie familiale, la vie professionnelle ou la vie sociale.
Souvent, les assuré-e-s se posent des questions ouvertes sur des clarifications médicales, des prestations d'assurance ou des thèmes financiers et la personne assurée demande de l'aide à l'assurance maladie. Dans ce cas, la personne assurée s'adresse elle-même à l'assurance maladie et demande un case management. Parfois, ce sont les experts techniques de l'assurance-maladie ou les spécialistes traitants qui attirent leur attention sur cette offre.
Il peut également arriver que l'assurance maladie s'adresse à la personne assurée pour lui poser des questions sur l'obtention de prestations. Il convient de noter ici que, pour les questions relatives aux prestations, c'est toutefois en premier lieu le fournisseur de prestations de la personne assurée qui est contacté par l'assurance maladie.
Les personnes assurées peuvent bénéficier de cette offre dans le cadre de l'assurance de base, à condition que l'assurance maladie propose un case management gratuit. L'obtention d'un case management et le contenu des prestations de l'assurance maladie doivent être demandés individuellement par la personne assurée à son assurance maladie.
Quels sont les objectifs d'une gestion de cas dans la LAMal ?
De manière générale, les objectifs du case management dans la LAMal consistent à rechercher des solutions avec les assuré-e-s et à les accompagner tout au long de leur processus de maladie. Dans la LAMal, les objectifs peuvent être multiples et comprennent notamment :
- Intervention précoce : l'identification précoce des besoins de soutien doit permettre d'intervenir afin d'éviter ou d'atténuer les chronicisations dans l'évolution de la maladie.
- Prise en charge globale : un case management vise une prise en charge globale de l'assuré-e. Cela signifie que les aspects médicaux ne sont pas les seuls à être pris en compte, mais qu'une stabilisation dans tous les domaines de la vie - santé, finances, social et professionnel - est visée.
- Coordination des fournisseurs de prestations : un case management dans la LAMal vise à une collaboration étroite entre différents fournisseurs de prestations, dont les médecins, le personnel soignant, les thérapeutes et autres spécialistes.
- Efficace dans les soins de performance : l'un des objectifs de la gestion de cas est d'optimiser les processus de soins. Cela implique la coordination de différents fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, cliniques) afin de garantir que les prestations nécessaires sont fournies de manière efficace ou encore que le parcours de traitement emprunté est le meilleur choix pour la personne assurée.
- Contrôle des coûts : un autre objectif du case management est de gérer les coûts effectifs de la santé selon le principe de la LAMal. Cela signifie que les prestations reçues doivent être efficaces, appropriées et économiques. Des soins ciblés et coordonnés doivent permettre d'éviter ou d'atténuer les prestations inutiles ou inefficaces.
- Assurance qualité : le case management doit contribuer à garantir et à améliorer la qualité des soins. Cela concerne aussi bien la qualité professionnelle des prestations médicales fournies que la satisfaction de la personne assurée.
- Amélioration de la qualité de vie : contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes concernées en leur apportant un soutien global et en favorisant leur autonomie.
